dans les situations où le laser excimer n’est pas possible(fortes myopies, cornée mince, début de la cataracte…)d’autre chirurgie peuvent etre proposées

1.La chirurgie du cristallin clair et de la cataracte :

L’implant multifocal est un implant visant à compenser l’ensemble des besoins visuels de loin et de près dans la vie courante normale. Notre habitude porte actuellement sur 3 modèles, mais il existe de nombreux types aux résultats voisins. Cette lentille vous procure une bonne vision de loin et de près, sans lunettes de lecture ni à double foyer ou progressive.

La LIO multifocale diffère des LIO mono focales en ce qu'elle fait le point sur le foyer proche et le foyer éloigné, ce qui vous permet de vous passer de lunettes à toutes les distances.

Actuellement c'est surtout dans l'indication de la presbytie que cette option s'impose. La chirurgie de la cataracte consiste à remplacer le contenu du cristallin (lentille naturelle en arrière de l’iris) par un cristallin artificiel (implant intraoculaire). Cette intervention qui utilise une sonde d’émulsification et d’aspiration à ultrasons se déroule sous microscope opératoire, avec une anesthésie topique (instillation de collyre ou de gel anesthésique), dure environ 5 à 15 minutes et ne nécessite habituellement pas de suture.
La chirurgie du cristallin peut être appliquée en l’absence de cataracte dans certains cas (chirurgie de l’échange du cristallin). Une chirurgie de l’astigmatisme peut être associée dans le même temps opératoire. Un implant multifocal (Restore ou Array , Acrylisa…) ou un système de monovision peut être prévu pour compenser la presbytie.

Les modèles sont variables : diffractifs, réfractifs ou mixtes. La forme et la disposition influent sur les caractéristiques post opératoires. Ainsi le Re Zoom multifocal est très agréable en vision à mi distance (type écran), le Restor est très apprécié en lecture lonhue de près, l'acrylisa convient bien aux variations fréquentes de mise au point... Parfois on associe deux systèmes apportant à chaque œil une fonction privilégiée. Le calcul biométrique doit être exact car toute erreur supérieure à une dioptrie déplace la focale. Des chirurgies compensatrices peuvent être associées si un astigmatisme associé ou un défaut dégrade la vision (15 %).

En pratique, la chirurgie du cristallin est une option efficace et précise à partir de 50 ans pour la correction des myopies (-6 à -30 D) ou des hypermétropies (+4 à + 12 D) difficiles ou impossibles à corriger en Lasik. Elle est aussi indispensable pour le traitement associé de la presbytie lorsque le cristallin est enlevé et il s’agit de l’un des modes thérapeutiques de cette presbytie.

   Avantages :

- Chirurgie bien codifiée pour un chirurgien expérimenté,
- Suppression du défaut visuel, souvent important, de 90 à 100 % selon le cas,
- Réhabilitation visuelle très rapide,
- Efficacité importante : gain d’acuité et de qualité de vision souvent très important,
- Excellente qualité de vision pour les myopies fortes (la vision nocturne est améliorée) et les hypermétropes forts,

2. Les lentilles intraoculaires : implants, anneaux, inlays

•     La chirurgie de la presbytie par implant multifocal

Cette opération enlève le cristallin encore clair pour placer une lentille restituant les aptitudes de vision sans correction supplémentaire aussi bien de loin que de près.

L’implant multifocal est un implant visant à compenser l’ensemble des besoins visuels de loin et de près dans la vie courante normale. Notre habitude porte actuellement sur l’implant Alcon Restor, mais il existe d’autres modèles aux résultats voisins. Cette lentille vous donne la meilleure possibilité d'avoir une bonne vision de loin, en plus de la capacité de lire et d'effectuer des tâches de près, sans lunettes de lecture ni à double foyer. Elle ne fait le point qu'à une seule distance, ce qui veut dire que on a souvent besoin de lunettes après l'intervention, soit pour voir de près, soit pour voir de loin (et parfois pour les deux).

La LIO multifocale diffère des LIO monofocales en ce qu'elle fait le point sur le foyer proche et le foyer éloigné, ce qui permet :
- De se passer de lunettes à toutes les distances,
- Une profondeur de vision très élargie avec restitution des visions à toutes distances,
- La capacité de lire rapidement et facilement.

De nombreuse études sont publiées montrant en substance que le taux de satisfaction dépasse 90 %. Les effets secondaires sont présents mais à une fréquence en nette diminution avec les implants actuels et avec une incidence peu importante.

Une meilleure vision dans différentes situations d'éclairage : L’éclairage n’est plus un facteur important de mauvaise vision. Dans des conditions de lumière vive, la lumière se réparti entre les focales par division des rayons lumineux simultanément vers les points focaux proches et distants, tandis que, dans des conditions de lumière faible, la zone réfractive qui l'entoure envoie une plus grande énergie pour la vision à distance. Les modèles des compagnies n'offrent pas tous la même performance ni les mêmes propriétés. Certains sont meilleurs en vision intermédiaire et d'autres à des distance de loin ou de près. Votre chirurgien choisi pour vous en fonction de vos besoins et aptitudes.

• Qu'est-ce qu'une lentille intraoculaire phaque ?

Les implants phaque sont des lentilles intraoculaires placées à l'intérieur du globe par une petite voie chirurgicale. Ils constituent une chirurgie « additive » car rien n'est enlevé et ils peuvent être enlevés ultérieurement si le besoin se manifeste.Le cristallin naturel est laissé intact et c'est pourquoi on parle de phaque.

Ce sont les mêmes matériaux que pour les implants de cataracte ils sont donc parfaitement connus et testés.

•   Quand les utiliser ?

Les indications sont de plusieurs natures :
1. Dans les défauts trop importants pour être corrigés par Lasik.
2. Lorsque la cornée présente une anomalie contre indiquant qu'elle soit traitée par laser (Kératocône, taie...).
3. Lorsque l'indication est bi-optique c'est-à-dire comportant 2 temps l'un laser et l'autre intraoculaire.
4. Lorsque l'astigmatisme est suffisamment fort pour que le résultat soit vraisemblablement meilleur par implant que par laser.
5. Pour certains métiers et certains yeux où la qualité visuelle doit être précoce, précise et sans effets secondaires notables.

•   Les avantages sont donc
  

* Grande précision,
* Qualité visuelle,
* Réversibilité,
* Bonne tolérance.

•  Les différents implants phaque

L'implant est une lentille dure et maintenant souple glissée à l'intérieur de l'œil afin de focaliser les rayons lumineux sur la rétine et de procurer une vision nette.

Il existe 3 types d'implants phaque :

•   Les implants à fixation irienne.

L'implant antérieur clippé à l'iris se nomme Artisan ou Artiflex et demande une formation chirurgicale particulière.

Ce sont des implants très sûrs car ils sont employés depuis près de 20 ans. Le dessin est si pertinent que les modifications successives sont mineures. Aussi on possède un long recul prouvant l'innocuité et la tolérance pour peu que soient respectés les critères d'indications. L'idée est simple : accrocher par un petit glissement l'anse de la lentille à l'iris. Comme ils sont extrêmement légers ils sont alors arrimés et stables. Un calcul précis avant l'opération détermine le choix de la puissance insérée.

• Les investigations de l'implant phaque

L'implant demande un certain nombre de mesures préopératoires et se commande « sur-mesure » auprès du fabricant.

- Biométrie ultrasonique :

pour mesurer le site d'implantation (profondeur de la chambre antérieure, diamètres de l'angle irido-cornéen, diamètres du sulcus ciliaire),
pour mesurer la longueur axiale de l'œil.

- Microscopie spéculaire :

pour étudier l'endothélium de la cornée et ce test sera refait au moins tous les deux ans.

- Gonioscopie :

pour s'assurer de l'intégrité de l'angle irido cornéen.

- Examen ophtalmologique standard :

fond d'œil,
pression intra oculaire,
évaluation des milieux,
réfraction ...

- Tomographie à cohérence optique (OCT) :

dans certains cas où il est nécessaire de connaître l'état rétinien et/ou les profils de chambre antérieurs.

• Comment se déroule l'intervention ?

L'intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale parfois générale.
* Les deux yeux sont opérés à une semaine ou quinze jours d'intervalle.
* On introduit la lentille par une petite incision de trois à six millimètres qui sera suturée ou non. Mais à vrai dire avec l'implant Artiflex une incision ultra minime est suffisante.
* L'intervention dure environ un quart d'heure. Elle est indolore.
* Le patient quitte la clinique une heure après la chirurgie avec une coque de protection sur l'œil opéré.

•   Quels sont les suites opératoires et les résultats ?

* La vision s'améliore rapidement en quelques jours.
* Un traitement sous forme de collyres est suivi pendant 2 à 4 semaines.
* Une surveillance annuelle est nécessaire.
* Dans certains cas, le port d'une modeste correction peut être conseillé en particulier pour des activités comme la conduite de nuit ou le travail soutenu en bureau.

• Les implants phaque peuvent-ils corriger également l'astigmatisme ?

En cas d'astigmatisme associé il est possible :
* Soit de pratiquer des incisions relaxant arciformes de la cornée pendant ou après l'opération.
* Soit de placer un implant compensant simultanément tous les défauts (implant torique).
* Soit de prévoir d'emblée ou ultérieurement une opération lasik complémentaire : Bioptic.

3.ICL (Lentille Intra Oculaire phaque)

les avantages de la lentille intraoculaire toric ICL :

• La Toric ICL est petite et souple

Grace à sa taille réduite et à sa souplesse, implant ICL peut etre pliée et injectée sans douleur dans l’œil en quelques secondes seulement au travers d’une petite incision dans la cornée. Une fois injectée, elle se déplie et se positionne sans effort entre l’ieis et le cristallin. La lentille est parfaitement acceptée par l’organisme.

• La Toric ICL est invisible

La Toric ICL fonctionne comme une lentille de contact classique, à la différence qu’elle est invisible. Seule la correction  optique qu’elle appaorte vous signale sa présence, car vous ne pouvez autrement ni la voir, ni la ressentir.

• La Toric ICL est explantable

Cette lentille est conçue pour rester indéfiniment dans l’œil. Elle peut toutefois être retirée su nécessaire car elle nèailtère en rien les  structures de l’œil ou de la cornée.

• La Toric ICL va au-delà du traitement laser

Si vous avez besoin d’une importante correction de la vue , la Toric ICL est le choiw qui s’impose. Elle est également la sulution idéale en cas de cornées fines, d’yeux secs ou de grosses pupilles.

• La Toric ICL permet de traiter deux anomalies visuelles en une seule intervention

La Toric ICL corrige la myopie et l’astigmatisme en une seule intervention. Chaque lentille est sur mesure afin de répondre aux besoin spécifiques de chaque patient.

Outre l’exellence qualité de vue qu’elle procure, La Toric ICL constitue un traitement très précis et fiable offrant un degré de satisfaction exeptionnel chez les patients.

• ETAPE DE L’OPERATION

Avant chaque implantation d’un implant ICL quelques gouttes anesthésiques sont appliquées sur votre œil .Votre chirurgien peut  également vous adminstrer un sédatif

·         Une petite ouverture est d’abord pratiqué à l’endroit ou le blanc de l’œil rencontre la cornée.

·         Une substance gélatineuse est ensuite injectée dans lèoeil puis la Toric ICL est insérée devant l’iris.

·         La Toric ICL est ensuite minutieusement plcée derrière l’iris et le gel retiré de l’œil.

Voila, c’est fini !L’ouverture cicatrisera d’elle-meme tres rapidement.

L’implantation d’une Toric ICL est considérée come une intervention légérée sans hospitalaisation et prend environ 15 minutes. Vous pourrez quitter la clinique quelques heures  seulement et reprendre vos activités.

Profitez imédiatement d’une qualité de vue optimale

• SUIS-JE APTE A RECEVOIR l’ ICL ?

Par ce que tous les yeux sont différents, votre médecin doit décider du traitement le mieux approprié à votre défaut visuel.. La Toric ICL peut cooriger la plupart des troubles rétactifs ainsi que pour lesquels le tarietement peuvent comprendre :

-La myopie avec ou sans astigmatisme d’un viveau de gravité myen à élevé

-La cornée fine

-Les yeux secs

-Grosses pupiles

Les anneaux intra-cornéens d'Intacs ou de Ferrara ont d’abord été utilisés pour la correction de la myopie faible mais cette indication, utile, est bien abandonné au profit de cas pathologiques.

Le but de l’utilisation des segments INTACS pour le traitement du kératocône n’est        pas d’éliminer la maladie cornéenne mais de diminuer l’anomalie qui y est associée et   d’améliorer, chez les patients affectés, l’acuité visuelle à des niveaux satisfaisants. Un bénéfice principal du traitement du kératocône avec des implants INTACS est de retarder ou d’éliminer le besoin d’une greffe de cornée. De plus ce n’est pas une chirurgie irréversible : les anneaux peuvent être enlevés si nécessaire. Les bons candidats aux Intacs sont des patients porteurs de kératocône avec une intolérance aux lentilles de contact, et une cornée centrale claire. Cependant, si les opacités sont au sommet et superficielles, une ablation photothérapeutique peut être effectuée avant l’implantation d’INTACS. 

La première pose d’INTACS remonte à 1997 sur des patients ayant une cornée claire et une intolérance aux lentilles de contact. La seule différence par rapport au procédé utilisé pour la correction de la faible myopie, est l’emplacement de l’incision qui dépend de la morphologie du kératocône. La création de canaux au laser femtoseconde permet une bien meilleure précision comparée à la dissection manuelle qui doit certainement être dédaignée.

•   L’opération se fait sous anesthésie locale :

Les soins postopératoires incluent une combinaison de pommade stéroïde et antibiotique, une protection en plastique pendant quelques jours, des corticostéroïdes externes, des antibiotiques et des lubrifiants pendant deux semaines. La suture est enlevée 10-15 jours après l’opération. Le but de ce traitement était de remodeler les cornées kératocôniques avec deux anneaux INTACS de différente épaisseur sans enlever de tissu cornéen et sans toucher la cornée centrale... Les anneaux INTACS sont insérés pour retendre l’ectasie inférieure et donc aplatir le tissu cornéen afin de diminuer l’astigmatisme asymétrique induit par le kératocône.

•   Résultats :

Aucune complication n’est apparue pendant l’opération.

Globalement, des résultats post opératoires ont montré une nette amélioration de l’acuité visuelle chez tous les patients.

 5. Les INTACS pour la kératectésie iatrogénique :

Une kératectésie peut survenir plusieurs mois après une opération LASIK.
Un cas de kératocône bilatéral sévère après LASIK chez un patient avec une forme fruste de kératocône a été rapporté Le LASIK a été utilisé pour traiter l’astigmatisme myopique chez des patients avec kératocône : les résultats visuels initiaux sont apparus prometteurs, mais un suivi plus long a révélé une régression du résultat réfractif dans certains cas.

La kératectésie iatrogénique est une complication sévère et rare du LASIK. Les causes sont multiples : un lit stromal postérieur résiduel avec une épaisseur de moins de 250 microns apparaît être un facteur déterminant. Une forme fruste de kératocône non diagnostiquée avant l’opération peut aussi être une cause commune d’ectasie cornéenne post LASIK.
Le soupçon clinique de kératocône apparaît quand un patient développe une vision instable associée à une régression de l’effet laser et l’apparition de l’astigmatisme irrégulier. Les lentilles de contact, la kératoplastie lamellaire ou pénétrante étaient les seuls choix pour traiter cet état.
D’après deux études, l’utilisation d’Intacs comme procédé mécanique pour altérer les propriétés cornéennes biomécaniques peut corriger ou stabiliser l’ectasie après LASIK et fournir une alternative à la kératoplastie.

6. Les lentilles intra cornéennes « Inlays » 

Sont disponibles pour les hypermétropes, elles sont très fines (25 à 60 µ), bien tolérées et précises. On les glisse au sein de la cornée après découpe d’une poche au microkératome ou au laser Femtoseconde. L’opération est réversible. Elles sont coûteuses.