15.06.2010
La clinique de la Vision Laser organise Mercredi le 23/06/2010 un séminaire d’information au sein de son établissement à partir de 18h00...
» Voir Détail
 
.............................................................................................
         » Si vous voulez savoir si votre défaut optique peut être traité par le lasik, veuillez remplir le formulaire suivant. NB : ce formulaire est utilisé à titre indicatif, seule la consultation d’un ophtalmologiste peut affirmer de manière ferme si vous pouvez être traités par le lasik ou autres procédures.
 

Nom * :
Prénom * :
Adresse * :
Code Postale : Ville: Pays:
Tél.*:
Fax :
E-mail * :
Âge * :
 
(*) : Informations obligatoires.
- Cochez la case adéquate :
Mes lunettes me gênent Durant les horaires de travail et dans mes autres activités (exemple activités sportives).
Mes lentilles de contact sont inconfortables et j'ai du mal à les porter.
J'ai plus de 18 ans.
- Myopie, astigmatisme hypermétropie ou presbytie?
Je suis myope: j'ai besoin de mes lunettes ou lentilles pour voir de loin.
je suis hypermétrope: j'ai besoin de mes lunettes ou de mes lentilles de contact pour voir de près.
je suis astigmate.
Ma vision s'est détériorée avec l'âge et j'ai besoin de mes lunettes pour lire.
- Prescription des verres correcteurs pour :
Myopie : Gauche :       Droit :
Astigmatisme : Gauche :       Droit :
Hypermétropie : Gauche :       Droit :